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团体人身意外伤害保险之免责说明义务

发布人:杜娟   来源:本站原创   发布时间:2019-11-23    

基本案情:

某建筑劳务公司于2016年12月23日为其承建的工程向人寿公司投保“建筑工程团体意外伤害保险”,保险单中投保事项下载明:主险每人赔偿限额人民币40万元,附加意外医疗每人赔偿限额2万元。保单特别约定附加意外医疗每人赔偿限额2万元,免赔200元后按80%的比例赔付。原告雷某系该公司承建工程中钢筋作业的工人,2018年3月5日,原告在工作时受伤,经贵阳市劳动能力鉴定委员会鉴定其伤残级别九级,并产生了相关医疗费。《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》保险责任第五条规定“……(二)在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者,保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金……”。


争议焦点:

1.案涉保险条款第五条第二项约定的《人身保险伤残评定标准》是否属于免责条款,是否需要人寿贵阳公司明确说明。2.保单特别约定医疗费免赔200元后按80%的比例进行赔付是否属于免责条款,是否需要人寿贵阳公司明确说明。


审理结果:

保险合同中的免责条款,是在一定程度上免除保险人本应承担的保险责任,是以保险人需要承担保险责任为前提,是在保险责任范围内确定的损失而减免保险人责任的情形,而本案保险条款第五条第二项约定按《人身保险伤残评定标准》支付保险金,并未减轻或排除人寿贵阳公司在保险责任范围内的风险和责任,不属于保险法规定的免责情形,不应认定为免责条款,故无需人寿贵阳公司作提示和明确说明。依据《人身保险伤残评定标准》原告未达伤残等级,因此雷某主张不符合保险合同约定,不应得到支持。原告主张医疗费4958.35元,被告称保单特别约定医疗费应免赔200元后按80%的比例进行赔付,根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”规定,该约定应属于免责条款,故保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,但本案中被告并未举证证明对该免责条款作出了足以引起投保人注意的提示,且已作出明确说明,故该免责条款不产生效力,原告主张医疗费用未超出附加意外伤害医疗保险限额2万元,被告应当进行赔付。


法官评析:

如今越来越多的人购买各种团体人身保险,在这种团体险中,保险人对保险合同约定是否需要作出提示及明确说明,关键在于该保险条款是否属于免责条款,如果属于免责条款,则需要保险人在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,否则该条款不产生效力,如果不属于免责条款,则不需要保险人提示及明确说明,因此,在投保前应了解清楚保险责任范围、免责条款等事项,以免理赔遭拒。



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